Saúde e Reforma Tributária: reflexões sobre as propostas de FHC e Lula
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Áquilas Mendes e Rosa Maria Marques*

Resumo: O artigo analisa as propostas de reforma tributária dos governos Fernando Henrique Cardoso e Lula com a finalidade de avaliar seu impacto na área da saúde, entendida como direito social fundamental para a garantia de redistribuição social da renda. Em primeiro lugar, o artigo descreve a trajetória do financiamento da saúde no período pós-Constituição. Em segundo, são analisados os principais aspectos da proposta de reforma tributária de FHC e seus reflexos no financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS). Por fim, o artigo avalia a recente proposta de reforma tributária do governo Lula, buscando entender até que ponto as modificações previstas contribuem para reforçar ou não o avanço da política pública de saúde.

Palavras-chave: saúde, reforma tributária, financiamento da saúde, seguridade social, SUS.

Introdução
Já nos seus primeiros meses, o governo Lula enfatizou que seu entendimento sobre a reforma tributária era de destaque, pois a entende como um instrumento-chave para a simplificação e a racionalização do Sistema Tributário Nacional. Isso fica absolutamente claro na exposição de motivos da PEC 41, quando a reforma é mencionada como uma alteração “estrutural” para a elevação da eficiência econômica do País. Com base nessa reforma, o governo espera estimular “a produção, o investimento produtivo e a geração de emprego e de renda.”

Também o governo de Fernando Henrique Cardoso enfatizava a importância da reforma tributária, em seu projeto de lei encaminhado ao Congresso desde 1997. Mas seu argumento estava dirigido ao enfrentamento do desajuste fiscal, no quadro da instabilidade das contas públicas. Segundo seu diagnóstico, o desajuste era provocado pela insuficiência de receitas tributárias da União frente aos gastos previstos nos orçamentos fiscal e da Seguridade Social, entendidos como descontrolados e excessivos. O ajuste fiscal, que seria alcançado mediante drástica diminuição do gasto público, era considerado essencial para a política de estabilização.

Em nenhuma das propostas, seja do governo FHC ou de Lula, a distribuição de renda – via gasto social – é destacada como motivo relevante para justificar a reforma tributária. Vale lembrar que a saúde, junto com as demais áreas da seguridade social (previdência e assistência), constitui o núcleo duro dos direitos sociais existentes no País, o que assegura um importante instrumento de redistribuição social da renda.

O artigo 195 da Constituição Federal define que o financiamento da saúde é constituído por recursos do orçamento da Seguridade Social, o qual é composto por contribuições sociais e de recursos provenientes dos orçamentos da União, dos Estados e dos municípios. Por isso a importância de estarmos atentos para as mudanças sugeridas nas propostas de reforma tributária, para que nenhuma alteração descumpra os preceitos constitucionais relativos ao orçamento da Seguridade Social, particularmente com relação à saúde.

O presente artigo analisa as propostas de reforma tributária dos governos FHC e Lula com a finalidade de avaliar seu impacto na política de saúde, entendida como direito social fundamental para a garantia de redistribuição social da renda. Para tanto, este artigo está dividido em três partes. A primeira apresenta a trajetória do financiamento da saúde no período pós-Constituição. A segunda analisa os principais aspectos da proposta de reforma tributária de FHC e seus reflexos no financiamento do Sistema Único de Saúde. A terceira parte trata da recente proposta de reforma tributária do governo Lula, buscando entender até que ponto as modificações previstas contribuem para reforçar ou não o avanço da política pública de saúde.

1. A trajetória do financiamento da saúde pós-Constituição
A Constituição Federal de 1988 avançou no estabelecimento de novos direitos sociais e na organização de um sistema de proteção social redistributivo¹. Dessa forma, a Constituição procurou garantir direitos básicos e universais de cidadania, determinando a saúde, a assistência social e a previdência como direitos integrantes do campo da Seguridade Social.

Em relação à saúde, a Constituição e as leis federais 8.080/90 e 8.142/90² estabeleceram as diretrizes gerais para a organização de um Sistema Único de Saúde (SUS), que responderia de forma mais adequada aos problemas de saúde do País. No período posterior à Constituição, a trajetória desse sistema foi difícil, principalmente com relação a seu financiamento (insuficiência de recursos e baixo grau de eficiência e eficácia na sua aplicação), mas também apresentando dificuldades de relacionamento entre as esferas de governo.

O artigo 195 da Constituição define que o financiamento da Seguridade Social é garantido mediante recursos fiscais provenientes da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos municípios, e das contribuições sociais dos empregadores e empregados (incidentes sobre a folha de salários), do faturamento – a Contribuição sobre o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) –, do lucro – Contribuição sobre o Lucro Líquido (CSLL) – e de 50% da receita de concursos e prognósticos (loteria). Diz ainda a Constituição que esses recursos integram o orçamento da Seguridade Social, não se confundindo com o da União, e que sua elaboração será realizada de forma integrada pelos órgãos responsáveis pela saúde, previdência e assistência social.

Para os constituintes, a incorporação das novas fontes, Cofins e Contribuição sobre o Lucro Líquido (CSLL), visavam tornar o financiamento menos dependente das variações cíclicas da economia e, ao mesmo tempo, aumentar o volume de recursos disponíveis. Porém, não foi isso que ocorreu. Em 1989, não só o orçamento da Seguridade não foi elaborado, como os novos recursos não foram nela utilizados, tendo sido desviados para outras atividades. Foi assim que 99% dos recursos da CSLL foram destinados para o pagamento das despesas com pessoal e administração, o que deveria ter sido financiado por recursos fiscais. Já o Cofins foi direcionado para as despesas dos Encargos Previdenciários da União (pensões e aposentadorias do funcionalismo público federal, benefícios de regime não-incluso na Seguridade Social). Embora a situação tenha melhorado em 1990, apenas 58% da arrecadação da CSLL foi destinada ao financiamento das áreas da Seguridade Social, e no caso do Cofins, o uso não passou de 60% (Marques e Mendes, 1999).

A Constituição de 1988 dispunha, ainda, em suas disposições transitórias, que pelo menos 30% do total de recursos da Seguridade Social, com exceção da receita do PIS/Pasep, que é vinculada³, deveriam ser destinados à área da saúde enquanto não fosse aprovada sua lei orgânica. Dessa forma, manteve-se relativamente alta a transferência de recursos de contribuição de empregados e empregadores para a saúde, por exemplo.

Contudo, com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde, ao fim de 1990, foi possível, ao então Ministério da Previdência Social, reduzir o volume desse repasse. A transferência para o Ministério da Saúde, que representava 33,1% da receita de contribuições em 1991, passou para apenas 20,9% em 1992. Para 1993, a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) estipulava que 15,5% do total arrecadado a título de contribuições deveria ser repassado para a área da saúde. Porém, a partir dessa data, não foi efetuado nenhum repasse de recursos de contribuição de empregado e empregador. Essa decisão foi tomada com base na justificativa que a Previdência Social estava apresentando problemas de fluxo de caixa de tal ordem que, caso as transferências prosseguissem, encerraria o ano com déficit. Frente à situação financeira criada, a área da saúde se viu obrigada a solicitar empréstimo do Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT), o que acabou criando constrangimentos ao seu financiamento no período posterior.

Além disso, entre 1989 e 1993, houve uma certa especialização das fontes da Seguridade Social: os orçamentos destinaram a maior parte dos recursos do Cofins para a saúde, da Contribuição sobre o Lucro para a Assistência e das contribuições de empregados e empregadores para a Previdência Social. Essa forma de utilizar as fontes de financiamento da Seguridade Social teve conseqüências, especialmente para a saúde.

As dificuldades financeiras da Previdência Social continuaram nos anos seguintes, fazendo com que avançasse sobre as outras fontes da Seguridade Social, o que tornou ainda mais problemático o financiamento da área da saúde. Isso configurou uma alteração estratégica da previdência social no interior da seguridade social e, na prática, ficou definido que as contribuições de empregados e empregadores seriam de uso exclusivo da Previdência.

Um ano depois, em 1994, é criado o Fundo Social de Emergência, instituindo que 20% da arrecadação das contribuições fosse desvinculada para uso do governo federal. Esse fundo foi mais tarde chamado de Fundo de Estabilização Fiscal (FEF) e depois de Desvinculação das Receitas da União (DRU), nome que ainda preserva. Isso significou o rompimento do disposto na Constituição Federal. A criação desse Fundo permitiu que o governo federal dispusesse de parte dos recursos da Seguridade Social, os quais, pela Constituição de 1988, seriam de seu uso exclusivo. Dito de outra maneira, possibilitou-se a flexibilização dos recursos.

A deterioração das contas da Previdência Social e seu impacto sobre a saúde e demais áreas da Seguridade Social foi reflexo direto da política econômica do governo federal da época que, ao definir a estabilização econômica como único objetivo a ser perseguido, colocou a economia refém de juros elevados e de uma moeda sobre-valorizada, inviabilizando o crescimento econômico e a geração de empregos.

Em resumo, a situação financeira da área da saúde foi, no período posterior à Constituição, condicionada por dois fatores: o tratamento concedido à previdência no interior da seguridade social e a política de austeridade fiscal implementada pelo governo federal no campo social. Como visto anteriormente, desde 1993, a saúde deixou de contar com os recursos das contribuições de empregados e empregadores, principal fonte de seu custeio, até então (ver Tabela 1). A partir desse momento, a saúde ficou mais dependente dos recursos do Tesouro Nacional; isto é, seu financiamento passou a depender, mais do que antes, da disponibilidade de caixa do Tesouro Nacional e de negociações realizadas junto à esfera econômica do governo federal.

As dificuldades enfrentadas pela saúde continuam por todos os anos 90. Já na segunda metade da década, o Ministério da Saúde não poderia mais continuar tomando empréstimos junto ao Fundo de Amparo do Trabalhador (FAT), e foi nesse cenário que o então ministro Adib Jatene sugeriu a criação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira (CPMF), que veio a vigorar a partir de 1997. Nesse ano, a participação da CPMF, em bilhões de reais de dezembro de 2001, foi de R$ 7,9 bilhões⁴, correspondendo a 27,8% em relação ao total das fontes do financiamento da saúde. Em 1998, essa participação passou para 37,0% e, em 1999, significou 22,0%. Neste último ano, essa redução foi proveniente da sua não-arrecadação durante alguns meses. Nos anos seguintes, sua participação em relação ao total das fontes de financiamento recuperou-se, correspondendo a 31,5% em 2000 e 28,9% em 2001 (Tabela 1).

Vale lembrar que a entrada dos recursos da CPMF no financiamento da saúde foi compensada pela diminuição da presença de outras fontes da Seguridade. A tabela 1 evidencia a redução da COFINS e da CSLL – especialmente em 1998 –, que passaram a ser transferidas crescentemente para a área previdenciária. Além disso, parte dos recursos da CPMF foi destinada a atividades alheias à saúde, por meio da desvinculação propiciada pela existência do antigo Fundo de Estabilização Fiscal (FEF) e da atual Desvinculação das Receitas da União (DRU).

Como pode ser observado na tabela 1, entre 1993 e 2001 as contribuições sociais de longe constituíram a principal fonte de financiamento da saúde, muito embora a presença de receitas do Tesouro seja significativa em alguns anos, principalmente quando dificuldades de continuidade da CPMF se apresentavam.

Tabela 1
Ministério da Saúde – Distribuição das fontes de financiamento, em percentagem
1993 - 2001

Fontes	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001
Recursos Ordinários	8,9	1,0	3,1	0,2	1,0	10,8	15,1	3,3	14,0
Títulos Tesouro Nacional	15,1	1,6	2,6	3,3	2,8	0,5	0,1	0,7	1,0
Oper. Crédito Inter. – Moeda	2,6	–	7,6	8,2	–	–	0,1	–	–
Oper. Crédito Exter. – Moeda	0,5	1,2	1,1	0,9	0,5	1,0	0,2	0,8	0,7
Recursos Diret. Arrecadados	1,0	2,1	2,4	2,5	2,4	2,6	0,1	0,8	0,7
Contribuições Sociais	67,4	54,5	69,3	63,3	73,0	71,0	61,5	80,1	74,9
Contrib. S/Lucro Pessoa Jurídica	10,7	12,9	20,2	20,8	19,3	8,0	13,2	13,9	5,2
Cofins	25,1	34,0	49,1	42,5	25,9	26,0	26,3	34,7	40,8
Contrib.Empr.e Trab. P/ Seg.Social	31,6	–-	–	–	–	–	–	–	–
CPMF	–	–	–	–	27,8	37,0	22,0	31,5	28,9
Finsocial - Recup.Dep.Judiciais	–	7,6	–	–	–	–	–	–	–
Fundo de Estabilização Fiscal	–	36,8	11,9	17,7	19,5	13,3	14,5	–	–
Demais Fontes	4,5	2,8	2,0	3,9	0,8	0,8	8,4	14,3	8,7
Total	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0	100,0

Fonte: Siafi/Sidor, apud Piola & Biasoto Jr. (2001, p.224); para 1999, apud Reis, Ribeiro & Piola (2001); para 2000 e 2001, dados extraídos do MS/ Subsecretaria de Planejamento e Orçamento/ Coor. Geral de Orçamento e Finanças.
Elaboração: IPEA/DISOC; para 2000 e 2001, elaboração própria.
Obs.: O total da Tabela refere-se as fontes de financiamento do Gasto do Ministério da Saúde Bruto executado (inclui inativos e dívida).

A área da saúde obteve uma importante vitória em 2000 com a aprovação da Emenda Constitucional 29 (EC29). Essa emenda inovou ao vincular recursos para o financiamento da saúde, definindo o quanto das receitas resultantes de impostos e transferências constitucionais dos Estados e municípios devem ser destinados a ele. Conforme determina a EC29, essas esferas de governo devem alocar, no primeiro ano, pelo menos, 7% dessas receitas, sendo que o percentual deve crescer anualmente até atingir, para os Estados, 12% em 2004 e, para os municípios, 15%. Quanto à União, define, para o primeiro ano, o aporte de pelo menos 5% em relação ao orçamento empenhado do período anterior; para os seguintes, o valor apurado no ano anterior é corrigido pela variação do PIB nominal. Contudo, a EC29 não explicita a origem dos recursos federais, o que cria incertezas em relação ao financiamento da saúde, dada a importância dessa instância no gasto público total com saúde. Na época de sua aprovação, o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops/Ministério da Saúde) previa que os recursos seriam aumentados em 18,8% entre 1998 e 2004. Neste último ano, dos R$ 40 milhões estimados, 54,2% teriam origem em recursos federais, 22,2% em recursos estaduais e 23,6% em recursos municipais.

Assim, por melhores resultados que a Emenda Constitucional 29 tenha propiciado ao alargamento de recursos para a saúde, muito resta a fazer, principalmente no que se refere à definição do que seja gasto com saúde e à participação das contribuições sociais no seu financiamento.

Essa é, em linhas gerais, a trajetória do financiamento da saúde nos anos pós-Constituição. A persistência da lógica de “disputa” e as políticas econômicas implementadas não permitiram que o financiamento do conjunto das áreas da Seguridade Social fosse tratado com o devido cuidado que a situação exigiria, sobretudo por se tratar de instrumento fundamental para a sustentação do núcleo duro das políticas sociais e de seu papel enquanto mecanismo de redistribuição social da renda. O debate sobre a reforma tributária coloca na agenda pública a necessidade de se avaliar seu impacto sobre as receitas normalmente alocadas à saúde, de se verificar quais são as alterações previstas para as contribuições sociais e o quanto se está modificando o sistema de proteção social.

2. Principais aspectos da Proposta de Reforma Tributária do governo FHC
2.1. A proposta do Executivo federal⁵
A proposta apresentada pelo Secretário-Executivo do Ministério da Fazenda, Pedro Parente, em setembro de 1997, na Câmara dos Deputados, fundamentava-se no seguinte diagnóstico:

A partir desse diagnóstico, o governo federal propunha as seguintes modificações:

i. criação do Imposto sobre o Valor Adicionado (IVA), no âmbito federal, incidente sobre bens e serviços a uma alíquota única e inferior às atuais alíquotas do ICMS (atualmente cada Estado define a alíquota que irá praticar);
ii. criação do imposto sobre vendas a varejo de mercadorias, no âmbito estadual, a uma alíquota única, por Estado, e de maneira uniforme sobre todos os produtos;
iii. criação do imposto sobre vendas a varejo de serviços, no âmbito municipal, a uma alíquota única sobre todos os serviços;
iv. criação do Imposto Seletivo (Excise Tax), de competência estadual, incidente sobre a venda ao consumidor final de um número limitado de bens e serviços considerados especiais, por sua elevada capacidade de arrecadação e difícil sonegação, entre os quais fumo, bebidas, telecomunicações, energia e combustíveis;
v. extinção do IPI, ICMS, ISS, CSLL, COFINS e PIS/PASEP;
vi. manutenção do IR, com alíquotas ajustadas: com a extinção da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido, de forma que não houvesse perda de arrecadação;
vii. manutenção dos impostos regulatórios como o IOF etc;
viii. composição dos Fundos de Participação por um percentual único dos impostos e contribuições.

Afora essas alterações, a proposta instituía regras de transição, tais como:

i. criação de mecanismos que garantam a manutenção do nível das receitas. A carga tributária global não seria, portanto, elevada. Aumentos de arrecadação, se existentes, adviriam do aumento da base e da simplificação do sistema. Também nenhuma esfera de governo teria redução no montante de recursos que lhe cabe no sistema atual. Para isso, seria instituído um fundo temporário com o objetivo de manter os recursos, bem como realizar uma revisão dos procedimentos de partilha aprovados.
ii. estabelecimento de prazo de vigência para as atuais vinculações constitucionais, com sua progressiva redução ao longo do tempo.

Impactos prováveis
A criação do IVA federal, com alíquota única, visava eliminar vários dos problemas existentes com o ICMS: reduziria a possibilidade de sua utilização extrafiscal, impediria a manutenção da tributação diferenciada sobre os supérfluos e outros produtos, eliminaria a discussão sobre origem e destino das mercadorias, reduziria significativamente a guerra fiscal entre os Estados, contribuiria para harmonizar a estrutura tributária brasileira em relação a outros países, e simplificaria a cobrança.

No tocante ao Imposto de Vendas a Varejo, esperava-se que os entes subnacionais de governo mantivessem competência tributária própria sobre o consumo, de forma a que a discricionariedade de um deles não afetasse a política tributária dos demais. Embora esse imposto se sobrepusesse ao IVA, a proposta considerava a extinção das contribuições sobre o faturamento e em cascata e do IPI. Também visava oferecer compensação aos Estados, ainda que parcial, pela perda do ICMS, mesmo que às custas da simplificação do sistema.

Quanto aos Impostos Seletivos, a proposta visava inibir e controlar a produção (finalidade extrafiscal) de determinadas mercadorias e serviços, tais como fumo, bebidas, telecomunicações, energia e combustíveis, e arrecadar um volume considerável de receitas por meio de mercadorias com grande produção e com poucos produtores. Sua competência estadual visava compensar os Estados pela perda do ICMS.

Segundo alguns especialistas, as empresas consumidoras de serviços de telecomunicações, energia elétrica e combustível seriam mais oneradas. Isto porque, naquele momento, embora as alíquotas do ICMS fossem elevadas, as empresas creditavam o imposto e o abatiam de seus débitos, não onerando os custos de produção ou comercialização do adquirente. Na ausência desse expediente, a tributação seletiva sobre insumos de produção criaria um efeito cascata, que a reforma estava procurando eliminar do sistema tributário com a extinção das contribuições sobre o faturamento.

No que se refere ao âmbito das relações federativas, buscava-se uma alteração considerável do poder arrecadatório dos membros da Federação, especialmente para Estados e municípios, uma vez que estes teriam de incrementar substancialmente seus sistemas de arrecadação; efetuar alteração dos critérios de partilha, ampliando a base de tributação dos impostos a serem compartilhados.

A reforma não previa modificar o total de receitas disponíveis para cada esfera de governo (ver Tabela 2). Contudo, dificilmente seria mantida a capacidade arrecadatória em cada unidade federativa. Pois a passagem para a tributação sobre o consumo poderia diminuir a arrecadação de um Estado, ainda que o montante arrecadado pelo conjunto dos Estados pudesse se manter inalterado. A proposta de reforma tributária criaria, assim, uma redistribuição horizontal de receitas entre Estados e municípios.

No que diz respeito à substituição do IPI pelo IVA federal, cabe mencionar que a União seria beneficiada, uma vez que este último imposto apresentava base mais ampla e uniforme. Contudo, segundo Barbosa et al. (1998), a substituição da Cofins e do PIS/Pasep (incidentes sobre o faturamento) exigiria que tal imposto tivesse uma alíquota média significativa, de cerca de 8,1%, contra 11,1% do atual ICMS. O fato de o IVA ter igual base que o imposto sobre vendas a varejo – tanto na parcela estadual, que incide sobre mercadorias, como na municipal, que incide sobre serviços – resultaria em carga muito acentuada sobre o consumo, de 16,3%. Apesar desse imposto permitir minimizar distorções econômicas, aumenta a relação custo/benefício da sonegação (Barbosa et al., 1998).

No caso dos Estados e municípios, a proposta apresentava dificuldades de implementação, uma vez que exigia uma mudança mais eficiente na estrutura de fiscalização, dificilmente ao alcance da grande maioria dos Estados e municípios. Caso essa estrutura não fosse criada, esses níveis de governo ficariam mais dependentes de transferências da União. Esperava-se que o sistema de transferências fosse revisto para compensar as perdas localizadas com a implementação da reforma, mas isso exigia clareza quanto aos critérios de repartição de receitas.

Tabela 2
Impacto esperado sobre as receitas da proposta de reforma tributária FHC, segundo nível governamental – 1998 (em R$milhões correntes)

	SISTEMA ATUAL	PROPOSTA
UNIÃO
Impostos sobre o comércio exterior	4.221,00	4.221,00
Imposto territorial rural – ITR	262,00	262,00
Imposto sobre a renda	33.693,00	40.291,00
Imposto s/ produtos industr. –	IPI 15.512,00	–
Imposto s/ cred. camb. seg. – IOF	2.855,00	2.855,00
IVA federal	–	40.794,00
COFINS	17.892,00	–
PIS/Pasep	7.390,00	–
Contrib. Servidor	2.580,00	2.580,00
Contrib.Social sobre o Lucro Líquido	6.598,00	–
Demais contribuições	4.081,83	4.081,83
Contribuições Econômicas	1.541,72	1.541,72
Contribuições Previdenciárias	40.621,10	40.621,10
TOTAL UNIÃO	137.247,65	137.247,65
ESTADOS
Imposto s/ Circ. de Merc e Serv. – ICMS	55.697,08	–
Imposto s/ Propr. de Veículos Aut. – IPVA	3.122,17	3.122,17
Imposto s/ Transm.Causa Mort. e Doação – ITCD	201,89	201,89
Contribuições p/ a Seguridade Social	1.419,00	1.419,00
Imposto sobre vendas a varejo – IVV	–	37.066,00
Impostos Seletivos	–	18.565,00
TOTAL ESTADOS	59.028,06	59.028,06
MUNICÍPIOS
Imposto s/ Propr. Terr. Urbana – IPTU	3.157,85	3.157,85
Imposto s/ Transm. Bens Imóveis – ITBI	738,94	738,94
Imposto s/ Serviços – ISS	3.796,59	–
Imposto sobre vendas a varejo – IVV	–	3.796,59
TOTAL MUNICÍPIOS	7.948,93	7.948,93

Fonte: Barbosa et al. (1998)

2.2. A proposta do relator deputado Mussa Demes⁶
Em julho de 1999, o relator da Comissão de Reforma Tributária, deputado Mussa Demes, apresentou um anteprojeto que seguia, na sua concepção, a lógica da proposta do Executivo federal já comentada anteriormente. Já o governo, por intermédio do secretário da Receita Federal, Everardo Maciel, a partir de severa crítica técnica a seu conteúdo, encaminhou outra proposta à Comissão de Reforma Tributária. O relatório final da Comissão teve sua apresentação adiada para o fim de outubro de 1999.

A proposta do deputado Mussa Demes, bem como a do governo, apresentava o IVA em substituição ao ICMS (atualmente cobrado pelos Estados e repartido com os municípios), ao IPI (atualmente cobrado pela União e repartido entre a União, DF, Estados e municípios) e ao ISS (atualmente cobrado pelo DF e municípios). As duas propostas eliminavam tributos federais (IPI, PIS, Cofins, CSLL e CPMF) e extinguiam o ICMS (estadual) e o ISS (municipal). Ambas criavam um novo ICMS que, além da atual base de incidência – a indústria e o comércio –, incluiria também as atividades prestadoras de serviços. Ambas introduziam um novo tributo, o Imposto de Vendas a Varejo (IVV). A proposta do governo ainda criava, subsidiariamente, um imposto especial de vendas ao consumidor final, chamado de seletivo, que incidiria sobre fumo, bebidas, veículos, energia elétrica, telecomunicações e combustíveis, e introduzia um imposto semelhante à CPMF: o Imposto sobre Movimentação Financeira (IMF), tornando-o dedutível do valor devido de qualquer outro tributo federal.

Mas para substituir a arrecadação dos tributos extintos, o deputado Mussa Demes criava um ICMS tripartite, de alíquota composta de uma parcela estadual, uma outra federal e uma terceira constituída pela Contribuição Social Geral (CSG). Esta última seria diretamente arrecadada pelo INSS e cobrada em todas as operações. As operações internas aos Estados teriam duas alíquotas, uma estadual e outra federal. Nas operações interestaduais, a alíquota estadual, de valor zero, seria compensada na federal, de forma que a alíquota federal seria majorada. Com isso, o deputado esperava terminar com a guerra fiscal e, no caso das operações entre Estados, transferir a receita desse novo ICMS inteiramente para o Estado consumidor. O projeto do governo previa que o novo ICMS fosse totalmente federal, ainda que com receitas compartilhadas automaticamente com os Estados.

Em relação aos recursos da Seguridade Social, somente ficava mantida a Contribuição sobre a Folha de Salários, com vinculação integral à Previdência. A Tabela 3 apresenta o volume total das receitas arrecadadas das contribuições sociais que seriam extintas conforme as duas propostas – a do executivo e a do deputado Mussa Demes.

Tabela 3
Arrecadação das Contribuições Sociais – 1998 a 2001
Brasil (Em R$ milhões correntes)

CONTRIBUIÇÃO SOCIAL	1998	1999	2000	2001
PIS/PASEP	7.122	9.491	9.531	11.148
Cofins	17.664	30.875	38.494	45.436
CSLL	6.542	6.767	8.716	8.985
CPMF	8.113	7.949	14.395	17.157
TOTAL	39.441	55.082	71.136	82.726

Fonte: Receita Federal (2003)

Para que o IVA gerasse recursos iguais aos do ICMS, do IPI, do ISS e das contribuições sociais, seria necessária uma alíquota não inferior a 20% aplicada sobre o valor agregado, em cada operação relativa à produção, distribuição, circulação ou consumo. Somente dessa maneira estaria assegurada a arrecadação de R$ 55.082 milhões, em 1999, de R$ 71.136 milhões, no ano 2000 e de R$ 82.726 milhões em 2001 (Tabela 3).

2.3 Impactos da reforma tributária FHC sobre a seguridade social e o financiamento do SUS
O deputado, ao encaminhar o desaparecimento de todas as Contribuições Sociais (exceto a sobre folha de salários), estava propondo o “desfinanciamento” da Seguridade Social. Além disso, tornava permanente o Fundo de Estabilização Fiscal (FEF, atual Desvinculação das Receitas da União, DRU), diminuía a parcela de impostos devida a Estados, DF e municípios e aumentava os recursos para a Educação, pois 18% da parcela da receita de Impostos da União é destinada à educação, conforme o Art. 212 da Constituição Federal. Já para a saúde, essas modificações poderiam ter impactos extremamente negativos, pois a Emenda Constitucional 29 da saúde, aprovada em 2000, não contemplou a receita de impostos da União ao estabelecer sua vinculação.

Para os Estados e municípios, havia o temor de que a reforma tributária provocaria perda de receitas, principalmente porque ela dependeria da criação de uma eficiente estrutura de fiscalização. Esse seria o resultado da adoção do IVA federal em substituição ao ICMS (do Estado) e ao ISS (dos municípios), e da introdução do Imposto sobre Vendas a Varejo (tanto para Estados como para municípios). Dessa forma, Estados e municípios estariam mais dependentes das transferências realizadas pelo governo federal. Nesse cenário, a reforma tributária poderia ser vista como uma re-centralização dos tributos pela União, aumentando, conseqüentemente, seu poder discricionário.

No campo da saúde, ainda, destaca-se o fato de as duas propostas de reforma tributária não terem esclarecido em momento algum qual seria a fonte que cumpriria o papel desempenhado pela Cofins, que historicamente financiou boa parte das ações e serviços de saúde do SUS. Na realidade, a extinção de contribuições vinculadas à Seguridade Social fragilizaria a negociação de todas as suas áreas, especialmente a da saúde. Isso porque, bem ou mal, a Previdência Social já dispõe de fonte de receita garantida por meio das contribuições de empregados e empregadores, sendo que o mesmo não ocorre para os demais setores da Seguridade Social.

3. A Proposta de Reforma Tributária do governo Lula
3.1. A proposta de Emenda Constitucional n.º 41
Em 30 de abril de 2003, o governo Lula encaminhou ao Congresso Nacional a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) n.º 41, que modifica o Sistema Tributário Nacional. O argumento central da exposição de motivos dessa PEC refere-se à necessidade da simplificação e racionalização do Sistema Tributário Nacional, assegurando a elevação da eficiência econômica no País. De acordo com a exposição de motivos, a proposta procura enfrentar os seguintes problemas:

Neste cenário de desafios, a proposta recente de reforma tributária propõe a modificação de nove tributos e algumas outras alterações:

1) eliminação da necessidade de regulamentação por lei complementar (exige maioria absoluta dos congressistas) do Imposto sobre as Grandes Fortunas, passando a ser regulamentado por lei ordinária (só depende de maioria simples dos congressistas presentes). O objetivo dessa medida é facilitar a criação do imposto.
2) transferência da competência do Imposto sobre Propriedade Territorial Rural (ITR) da União para os Estados e Distrito Federal, exigindo regulamentação por lei complementar e mantendo a destinação de 50% da receita para os municípios. O governo espera que melhore a cobrança e a fiscalização do imposto, pois a estrutura fiscalizatória e arrecadatória dos Estados é mais próxima dos imóveis rurais.
3) substituição, total ou parcial, do tributo que incide sobre a folha de salários por uma contribuição que incida sobre a receita ou faturamento, de forma não-cumulativa. A finalidade dessa alteração é reduzir a tributação sobre os setores que empregam mais, como forma de estimular a contratação de mão-de-obra com carteira assinada (formalização das relações de trabalho).
4) desoneração da Contribuição sobre o Financiamento da Seguridade Social (Cofins) sobre todas as etapas do processo produtivo, não sendo cumulativo para setores especificados por lei. Visa reduzir a carga incidente sobre produtos de maior valor agregado – que passam por várias etapas produtivas –, o que tende a beneficiar as exportações.
5) fixação de alíquota mínima da Contribuição sobre o Lucro Líquido (CSLL) para os bancos, a qual não poderá ser inferior à alíquota mais alta que incide sobre outros setores da economia. O objetivo é impedir uma eventual redução futura da alíquota, atualmente em 10% e equivalente à incidente sobre outros setores.
6) transformação da CPMF em contribuição permanente, com alíquota máxima de 0,38% (a atual) e mínima de 0,08%. Pretende-se que sua alíquota seja diminuída com o tempo.
7) modificações no modelo de operacionalização do ICMS, via lei complementar, tais como:

8) adoção de alíquotas progressivas no Imposto Estadual sobre causa mortis e doação de quaisquer bens e direitos – ITCD (Herança e Doações, atualmente com alíquota de 4%) por meio de lei complementar aprovada no âmbito do Congresso Nacional, antes restrita ao Senado Federal.
9) autorização da progressividade do Imposto Municipal incidente sobre a transmissão de bens inter vivos – ITBI (bens imóveis ou de direitos sobre estes, atualmente com alíquota de 2%), em razão do valor do imóvel alienado, permitindo a aplicação de alíquotas diferenciadas em função da localização ou uso do imóvel.

Dentre outras modificações, a proposta de reforma tributária estabelece:

i. previsão na Constituição de programas de renda mínima em nível da União, dos Estados e municípios;
ii. destinação de 2% do produto da arrecadação do imposto de renda (IR) e sobre produtos industrializados (IPI) para um fundo nacional de desenvolvimento regional, possibilitando a aplicação de seus recursos na viabilização de uma política de crescimento das regiões mais pobres do País. Dessa forma, passa-se de 47% para 49% a parcela da receita do IR e do IPI destinada a Estados e municípios;
iii. retirada da Constituição dos critérios definidores do Índice de Participação na arrecadação do ICMS, remetendo-se a fixação desses critérios a lei complementar. Dito de outra maneira, retira-se da Constituição a regra que estipula que 75% dos repasses aos municípios sejam calculados com o valor agregado gerado em seus territórios;
iv. prorrogação, até 2007, do DRU, que permite ao governo federal utilizar livremente 20% do total da arrecadação da União de impostos e contribuições sociais.

3.2 Comentários gerais acerca da proposta de reforma tributária Lula e seus reflexos no financiamento da saúde
O centro da proposta de reforma encaminhada pelo governo Lula consiste de modificações operacionais no ICMS, na dependência de leis complementares. Destaca-se que a unificação e a padronização deste imposto visa simplificar e cobrar o imposto na origem, ainda que ele pertença ao destino no todo ou na parte⁷. Contudo, no que diz respeito a tornar o sistema mais simples, sabe-se que não é fácil simplificar 27 diferentes legislações estaduais. Há quem comente que a unificação das alíquotas provocará necessariamente aumento da carga tributária, pois quando um sistema de alíquotas desiguais é unificado, apresentam-se três opções: realizar a unificação pelo teto, pelo piso ou pela média. Tudo indica que o teto será o parâmetro escolhido, porque os Estados que praticam as alíquotas mais altas não se conformarão em perder arrecadação. Para se ter uma idéia, os Estados de São Paulo e Paraná cobram uma alíquota do óleo diesel de 12%, enquanto o restante dos Estados cobra 18%. Dificilmente a unificação deverá ser realizada na alíquota de 12%, permitindo assim que os primeiros Estados possam ter um aumento de arrecadação e o contribuinte, um aumento de carga tributária.

Nessa perspectiva, com a adoção de apenas cinco alíquotas, é possível que alguns Estados ganhem e outros percam. Alguns analistas sugerem⁸ que os ganhos dos Estados prestigiados sejam encaminhados a um fundo, para que esse redistribua os recursos aos Estados perdedores, já que o espírito da reforma é a neutralidade.

No tocante à ampliação da progressividade, a reforma apenas a estabelece para o imposto estadual sobre causa mortis e doação de quaisquer bens e direitos (ITCD) e para o imposto municipal incidente sobre a transmissão de bens inter vivos (ITBI). A reforma tributária deveria prever, por intermédio de autorização em artigo da Constituição, que todo e qualquer tributo pudesse ser progressivo, na forma da lei. Desse modo, seria garantida a justiça fiscal, isto é, “cobrar mais de quem tem mais e menos de quem tem menos”.

Mas, em termos de avanço da justiça social, a proposta de reforma do governo Lula remete a regulamentação do Imposto sobre as Grandes Fortunas para a lei ordinária, o que é digno de mérito. No entanto, é preciso reconhecer a necessidade de se poder contar com um sistema rigoroso de avaliação do estoque de riqueza e que o aparato estatal para isso seja eficiente. Segundo Gonçalves (1991), a vantagem de uma estrutura de distribuição concentrada como a nossa é que o contingente de potenciais contribuintes para esse imposto é relativamente pequeno – algo em torno de 400 mil famílias, o que facilitaria sua cobrança.

No campo da Seguridade Social, a reforma objetiva basicamente quatro aspectos: a substituição do tributo sobre a folha de salários por uma contribuição sobre o faturamento, de forma não-cumulativa; a desoneração da Cofins sobre todas as etapas do processo produtivo, não sendo cumulativa para setores especificados por lei, procurando beneficiar as exportações; fixação de alíquota mínima da CSLL aplicável aos bancos, não sendo inferior à mais alta incidente sobre outros setores da economia; e introdução do caráter permanente da CPMF, procurando estabelecer a diminuição de sua alíquota com o tempo. Neste sentido, as demandas dos “atores” que há muito militam na área social não encontram eco na proposta de reforma tributária do governo Lula: a sustentação financeira de um sistema de proteção social solidário e universal.

O que quase ninguém se dá conta é que, enquanto a reforma tributária não for aprovada, as receitas da base de faturamento deixam de ser, por força da PEC 41, da Seguridade Social e podem ser usados pelo governo federal somente para cobrir o “déficit da previdência”, dificultando o financiamento da saúde e assistência. Estaria, assim, atingido o objetivo perseguido pelo governo federal, isto é, a completa desvinculação das contribuições sociais da idéia de Seguridade.

Quanto às mudanças no campo da reforma dos impostos, a nova proposta tributária repercute significativamente sobre o Sistema Único de Saúde (SUS). Espera-se que os Estados possam criar uma eficiente estrutura de fiscalização, pois a arrecadação incidente sobre o novo ICMS (cobrança no Estado de origem da mercadoria, mas com a repartição da receita entre os Estados de origem e destino) e a proposta de transferir o ITR para a competência dos Estados – mantendo, porém, regulação por lei complementar – apresenta uma série de dificuldades operacionais. Caso os Estados tenham constrangimentos para criar a necessária estrutura fiscalizatória, estarão mais dependentes das transferências realizadas pela União e terão dificuldade em elevar o patamar mínimo de aplicação de seus recursos de impostos na saúde. Considerando que a maioria dos Estados vêm destinando menos que o mínimo previsto pela Emenda Constitucional 29 (12%), ou seja, despendem em torno de 10%⁹ de suas receitas de impostos e transferências constitucionais para a saúde, de fato a PEC 41 pode contribuir para ampliar sua participação. Contudo, se a estrutura eficiente de fiscalização não for implementada, os Estados tenderão a aplicar o mínimo previsto pela EC 29.

Considerando-se que uma das principais diretrizes do SUS é a descentralização com base nos municípios, e que o avanço de sua implementação tem se apoiado cada vez mais nesse nível de governo – concedendo-lhe autonomia crescente no planejamento e na execução das ações e serviços de saúde –, o incremento potencial de recursos por esse nível subnacional pode aumentar ainda mais o comprometimento de suas receitas de impostos e transferências constitucionais. Segundo o Sistema de Informações sobre o Orçamento Público em Saúde (Siops), em levantamento realizado pelo Ministério da Saúde junto aos municípios brasileiros, em 2001 o percentual destinado à saúde foi de 18% das receitas de impostos e transferências constitucionais. Isso demonstra que, para os municípios, qualquer esforço de melhoria da capacidade tributária certamente fará crescer esse nível de aplicação em saúde.

Neste sentido, para que os municípios pudessem obter um reforço de receitas para incrementar a sua aplicação de recursos em saúde, sem apertar e/ou reduzir despesas já comprometidas, a nova proposta tributária permite a cobrança do imposto sobre a transmissão inter vivos de bens imóveis ou de direitos sobre estes (ITBI) de forma progressiva. A proposta estabelece que o ITBI pode ser progressivo em razão do valor do imóvel alienado, possibilitando a aplicação de alíquotas diferenciadas em função da localização ou uso do imóvel. Com essa nova medida, os municípios terão a possibilidade de elevar suas receitas e, conseqüentemente, a aplicação nas ações e serviços de saúde. Entretanto, é importante lembrar que a arrecadação desse imposto municipal é bem inferior à do IPTU e do ISS.

A PEC 41, por melhores que tenham sido as intenções de seus proponentes, apenas sancionou o comprometimento atual dos municípios e do governo federal, tendo aberto mão de repensar as condições de sustentação do conjunto da seguridade social, em especial da saúde. Contudo, nos avanços das negociações para a aprovação da reforma, aparece a possibilidade de mecanismos semelhantes à DRU serem aplicados aos Estados e municípios, o que, segundo estimativa realizada pela Comissão de Orçamento e Finanças do Conselho Nacional de Saúde, significaria uma redução de recursos de R$ 3 bilhões para os Estados e de R$ 2,5 bilhões para os municípios, caso a desvinculação de 20% fosse aplicada à arrecadação prevista para este ano de 2003.

Considerações finais
O financiamento da saúde pública no Brasil é uma questão que ainda está longe de ser resolvida no âmbito das propostas de reforma tributária apresentadas pelos governos FHC e Lula. Ao mesmo tempo em que assegura a implementação do SUS (enquanto política de saúde universal na contramão dos ditames do neoliberalismo), a questão fiscal é alçada à prioritária pelo governo, limitando o aporte de recursos para a área da seguridade social e da saúde, em particular.

A discussão da reforma do Estado, envolvendo propostas de alterações substantivas das áreas previdenciária e tributária, coloca a possibilidade do próprio sistema de saúde vir a ser alterado nos seus fundamentos. Isto ocorreria na medida em que não se atribui atenção especial às principais fontes de financiamento do sistema de saúde e que a escassez relativa de recursos passar a ser usada como argumento para sustentar somente a manutenção dos cuidados com a saúde da parcela mais carente da população.

Referências Bibliográficas
BARBOSA, F.H. et al. Federalismo Fiscal, Eficiência e Eqüidade: uma Proposta de Reforma Tributária. São Paulo: FGV, 1998.
Constituição da República Federaitva do Brasil de 5 de outubro de 1988. Disponível em <http://www.senado.gov.br/legislação>. Acesso em: 31 jan 2003.
GONÇALVES, R. Retomada do desenvolvimento e distribuição da riqueza. Teoria & Debate, n.º 14, p.58-61, abril-junho, 1991.
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RECEITA FEDERAL. Coordenação-Geral de Política Tributária. Carga Tributária no Brasil – 2002. Estudos Tributários 11. Brasília: Ministério da Fazenda, 2003.
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*Áquilas Mendes é Professor de Economia da FAAP, vice-presidente da Associação Brasileira de Economia da Saúde e técnico do Cepam.
*Rosa Maria Marques é Professora Titular de Economia da PUC/SP e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Economia Política

1 Ver Marques (1997).
2 A Constituição brasileira estabeleceu que as ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um comando único, organizado de acordo com as diretrizes da descentralização, do atendimento integral e da participação da comunidade (Brasil: Constituição da República Federativa do